สถาบันนิติธรรมาลัย

หมวด ๑
บททั่วไป

-------------------------

               มาตรา ๕๔^๑  ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิตามพระราชบัญญัตินี้ มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจากกองทุน ดังต่อไปนี้
               (๑) ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย รวมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค
               (๒) ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร
               (๓) ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ
               (๔) ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย
               (๕) ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร
               (๖) ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
               (๗) ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน ยกเว้นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙
               สิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามวรรคหนึ่งไม่อาจโอนกันได้ และไม่อยู่ในความรับผิดแห่งการบังคับคดี

               มาตรา ๕๔/๑^๒  การเรียกร้องหรือการได้มาซึ่งสิทธิหรือประโยชน์ตามพระราชบัญญัตินี้ ไม่เป็นการตัดสิทธิหรือประโยชน์ที่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิตามพระราชบัญญัตินี้พึงได้ตามกฎหมายอื่น

               มาตรา ๕๕  ในกรณีที่นายจ้างได้จัดสวัสดิการเกี่ยวกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย หรือกรณีทุพพลภาพ หรือกรณีตายอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน หรือกรณีคลอดบุตร หรือกรณีสงเคราะห์บุตร หรือกรณีชราภาพ หรือกรณีว่างงาน ก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ให้แก่ลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ ที่เข้าทำงานก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ถ้าสวัสดิการนั้นมีกรณีใดที่จ่ายในอัตราสูงกว่าประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ ให้นายจ้างนั้นนำระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงานหรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง ซึ่งกำหนดสวัสดิการที่ว่านั้นมาแสดงต่อคณะกรรมการเพื่อขอลดส่วนอัตราเงินสมทบในประเภทประโยชน์ทดแทนที่นายจ้างได้จัดสวัสดิการให้แล้วจากอัตราเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างนั้นต้องจ่ายเข้ากองทุนตามมาตรา ๔๖ และให้นายจ้างใช้อัตราเงินสมทบในส่วนที่เหลือภายหลังคิดส่วนลดดังกล่าวแล้วมาคำนวณเงินสมทบในส่วนของผู้ประกันตนและเงินสมทบในส่วนของนายจ้างที่ยังมีหน้าที่ต้องส่งเข้ากองทุนเพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในส่วนอื่นต่อไป
               การขอลดส่วนอัตราเงินสมทบและการพิจารณาหักส่วนลดอัตราเงินสมทบตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด

               มาตรา ๕๖^๓  ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดเห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา ๕๔ และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น ให้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนด ภายในสองปีนับแต่วันที่มีสิทธิ และให้เลขาธิการ หรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว
               ในกรณียื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนเกินระยะเวลาที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่ง ผู้ยื่นคำขอต้องแสดงเหตุผลและความจำเป็นที่ไม่อาจยื่นภายในกำหนดเวลาดังกล่าวต่อเลขาธิการ หากเลขาธิการเห็นว่ามีเหตุผลและความจำเป็นเพียงพอ ให้รับคำขอนั้นไว้พิจารณา
               ในกรณีที่มีการสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทนตามวรรคหนึ่งเป็นตัวเงิน และได้แจ้งให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิทราบแล้ว ให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิมารับเงินดังกล่าวโดยเร็ว หากไม่มารับภายในสองปีนับแต่วันที่ได้รับแจ้งจากสำนักงาน ให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน

               มาตรา ๕๗^๔  การคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ ให้คำนวณโดยนำค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบสูงสุดสามเดือนภายในระยะเวลาสิบห้าเดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิมารวมกันเป็นฐานในการคำนวณ แล้วหารด้วยเก้าสิบ ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีค่าจ้างไม่ครบสามเดือน ให้คำนวณจากค่าจ้างเฉลี่ยเป็นรายวัน^๕
               สำหรับการคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ นั้น ให้คำนวณโดยเฉลี่ยจากจำนวนเงินที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบตามมาตรา ๓๙ วรรคสอง

               มาตรา ๕๘  การรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ในกรณีที่เป็นบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนจะต้องรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามมาตรา ๕๙
               รายละเอียดและเงื่อนไขเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนจะได้รับ ให้เป็นไปตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ

               มาตรา ๕๙  ให้เลขาธิการประกาศในราชกิจจานุเบกษากำหนดเขตท้องที่และชื่อสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตน มีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ได้
               ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนซึ่งมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ถ้าทำงานหรือมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตท้องที่ใดให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่นั้น เว้นแต่ในกรณีที่ในเขตท้องที่นั้นไม่มีสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่ง หรือมีแต่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ก็ให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่อื่นได้
               ในกรณีที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตน ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นนอกจากที่กำหนดไว้ในวรรคสอง ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่ต้องจ่ายให้แก่สถานพยาบาลอื่นนั้นตามจำนวนที่สำนักงานกำหนด โดยคำนึงถึงสภาพของการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย การคลอดบุตร สภาพทางเศรษฐกิจของแต่ละเขตท้องที่ และลักษณะของการบริการทางการแพทย์ที่ได้รับ ทั้งนี้ จะต้องไม่เกินอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ

               มาตรา ๖๐  ในกรณีที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลแล้วละเลยหรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำหรือคำสั่งของแพทย์โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายจะสั่งลดประโยชน์ทดแทนก็ได้ ทั้งนี้ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการการแพทย์

               มาตรา ๖๑^๖  (ยกเลิก)

               มาตรา ๖๑/๑^๗  ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามมาตรา ๖๔ และมาตรา ๗๑ ในช่วงเวลาเดียวกัน ให้มีสิทธิขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้เพียงประเภทเดียว โดยให้แสดงความจำนงตามแบบที่เลขาธิการกำหนด

               ^๑ มาตรา ๕๔ แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
               ^๒ มาตรา ๕๔/๑ เพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
               ^๓ มาตรา ๕๖ แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
               ^๔ มาตรา ๕๗ แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗
               ^๕ มาตรา ๕๗ วรรคหนึ่ง แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
               ^๖ มาตรา ๖๑ ยกเลิกโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘
               ^๗ มาตรา ๖๑/๑ แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘