สถาบันนิติธรรมาลัย

หมวด ๒
ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

-------------------------

               มาตรา ๖๒^๑  ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ต่อเมื่อภายในระยะเวลาสิบห้าเดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าสามเดือน

               มาตรา ๖๓  ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่
               (๑) ค่าตรวจวินิจฉัยโรค
               (๒) ค่าส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค
               (๓) ค่าบำบัดทางการแพทย์ และค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ
               (๔) ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
               (๕) ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์
               (๖) ค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย
               (๗) ค่าใช้จ่ายเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตน ในกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ เมื่อสำนักงานได้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนไปแล้ว ให้สำนักงานมีสิทธิไล่เบี้ยแก่ผู้กระทำผิดได้
               (๘) ค่าบริการอื่นที่จำเป็น^๒
               ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ
               ผู้ประกันตนที่ต้องหยุดงานเพื่อการรักษาพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ให้ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในมาตรา ๖๔ ด้วย

               มาตรา ๖๔  ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละห้าสิบของค่าจ้างตามมาตรา ๕๗ สำหรับการที่ผู้ประกันตนต้องหยุดงานเพื่อการรักษาพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ครั้งหนึ่งไม่เกินเก้าสิบวัน และในระยะเวลาหนึ่งปีปฏิทินต้องไม่เกินหนึ่งร้อยแปดสิบวัน เว้นแต่การเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังตามที่กำหนดในกฎกระทรวง ก็ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เกินหนึ่งร้อยแปดสิบวันแต่ไม่เกินสามร้อยหกสิบห้าวัน
               ระยะเวลาได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ให้เริ่มนับแต่วันแรกที่ต้องหยุดงานตามคำสั่งของแพทย์จนถึงวันสุดท้ายที่แพทย์กำหนดให้หยุดงาน หรือจนถึงวันสุดท้ายที่หยุดงาน ในกรณีผู้ประกันตนกลับเข้าทำงานก่อนครบกำหนดเวลาตามคำสั่งของแพทย์แต่ไม่เกินระยะเวลาที่กำหนดในวรรคหนึ่ง
               ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้าง ในระหว่างหยุดงานเพื่อการรักษาพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน หรือมีสิทธิตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง แล้วแต่กรณี ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนตามวรรคหนึ่งจนกว่าสิทธิได้รับเงินค่าจ้างนั้นได้สิ้นสุดลงจึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนดังกล่าวเท่าระยะเวลาที่คงเหลือ และถ้าเงินค่าจ้างที่ได้รับจากนายจ้างในกรณีใดน้อยกว่าเงินทดแทนการขาดรายได้จากกองทุน ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนจากกองทุนในส่วนที่ขาดด้วย

               ^๑ มาตรา ๖๒ แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗
               ^๒ มาตรา ๖๓ วรรคหนึ่ง แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘